Formulario de informacion

<form action=" " Method="post"><br>
<fieldset>
<legend>Informacion Personal</legend>
Apellidos:<input type="text" name="Apellidos">
Nombre:<input type="text" name="nombre">
Direccion:<input type="text" size="15" name="direccion"><br>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Historial Medico</legend>
<input type="checkbox" name="viruela" value="opcion1">Viruela
<input type="checkbox" name="Paperas" value="opcion2">Paperas
<input type="checkbox" name="Mareos" value="opcion3">Mareos
<input type="checkbox" name="Resfriado" value="opcion4">Resfriado<br>
Si no aparece en la lista señálalo<input type="text" name="opcion5"><br>
</fieldset>
<fieldset>
<legend>Medicación Actual</legend>
¿Actualmente toma algún medicamento?<input type="radio" name="si" value="encuesta">si<input type="radio" name="si" value="encuesta">no<br>
Si respondió que si, indique cual es:<input type="text" name="opcion6"><br>
¿Para que le recetaron ese medicamento?:<input type="text" name="opcion6">
</fieldset>
<input type="submit" value="enviar"<br>
<input type="reset">
</form>